Cidera Medula Spinalis

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Medulla spinalis adalah bagian dari system saraf yang membentuk system kontinu dengan batang otak yang keluar dari hemisfer , serebral dan memberikan tugas sebagai penghubung otak dan saraf perifer , seperti pada kulit dan otot. Panjangnya rata-rata 45 cm dan menipis pada jari-jari. Medulla spinalis ini pemanjangan dari foramen magnum di dasar tengkorak sampai ke bagian lumbal kedua tulang belakang , yang berakhir di dalam berkas serabut yang disebut konus medullaris. Seterusnya di bawah lumbal kedua adalah akar saraf, yang memanjang melabihi konus, dan disebut kauda equine dimana akar saraf ini menyerupai akar kuda . saraf-saraf medulla spinalis tersusun atas 33 segmen yaitu 7 segmen servikal , 12 torakal, 5 lumbal , 5 sakral , dan 5 segmen koksigius

Medulla spinalis mempunyai 31 pasang sara spinal , masing-masing segmen mempunyai satu untuk setiap sisi tubuh. Seperti otak , medulla spinalis terdiri atas subtansi grisea dan alba. Subtansia grisea di dalam otak ada di daerah eksternal dan subtansia alba ada pada bagian internal. Cedera medula spinalis adalah cidera yang mengenai servikalis vetebralis dan lumbali akibat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Cedera medula spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang mempengaruhi 150.000 sampai 500.000 orang Amerika Serikat , dengan perkiraan 10.000 cedera baru yang terjadi setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria kasus ini akibat dari kecelakaan kendaraan bermotor, selain itu banyak akibat jatuh , olahraga dan kejadian industry dan luka tembak. Dua pertiga kejadian adalah usia 30 tahun atau lebih muda. Kira-kira jumlah jumlah total biaya yang digunakan untuk cedera ini mencapai 2 juta dolar pertahun. Hal ini merupakan frekuensi yang tinggi dihubungkan dengan cedera dan komplikasi medis. Vertebra yang sering mengalami cedera adalah medula spinalis pada daerah servikal ke-5,6,7, torakal ke-12 dan lumbal pertama. Vertebra ini adalah paling rentan karena rentang mobilitasnya yang lebih besar dalam kolumna vertebral pada area ini.

B.       Rumusan Masalah

1.    Apa definisi cidera medula spinalis?

2.    Apa saja etiologi cidera medula spinalis?

3.    Bagaimana klasifikasi cidera medula spinalis?

4.    Bagaimana manifestasi klinis cidera medula spinalis?

5.    Bagaimana patofisiologi cidera medula spinalis?

6.    Bagaimana pohon masalah cidera medula spinalis?

7.    Bagaimana penatalaksanaan cidera medula spinalis?

8.    Bagaimana konsep Asuhan Keperawatan cidera medula spinalis?

C.       Tujuan

1.    Untuk mengetahui definisi cidera medula spinalis

2.    Untuk mengetahui etiologi cidera medula spinalis

3.    Untuk mengetahui klasifikasi cidera medula spinalis

4.    Untuk mengetahui manifestasi klinis cidera medula spinalis

5.    Untuk mengetahui patofisiologi cidera medula spinalis

6.    Untuk mengetahui pohon masalah cidera medula spinalis

7.    Untuk mengetahui penatalaksanaan cidera medula spinalis

8.    Untuk mengetahui konsep Asuhan Keperawatan cidera medula spinalis

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      Definisi

Medula spinalis ( spinal cord) merupakan bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam kanalis vertebralis dan menjulur dari foramen magnum ke bagian atas region lumbalis. Trauma pada medulla spinalis dapat bervariasi dari trauma ekstensi fiksasi ringan yang terjadi akibat benturan secara mendadak sampai yang menyebabkan transeksi lengkap dari medulla spinalis dengan quadriplegia.

Cedera Medula spinalis dalah cedera yang biasanya berupa fraktur atau cedera lain pada tulang vertebra, korda spinalis itu sendiri, yang terletak didalam kolumna vertebralis, dapat terpotong, tertarik, terpilin atau tertekan. Kerusakan pada kolumna vertaebralis atau korda dapat terjadi disetiap tingkatan,kerusakan korda spinalis dapat mengenai seluruh korda atau hanya separuhnya.

Cedera medulla spinalis adalah cedera dimana medulla spinalis tertekan akibat fraktur vertebra, perubahan posisi vertebra.

Cedera medulla spinalis adalah cedera yang mengenai servikalis, vetebratis dan lumbalis akibat suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Trauma pada tulang belakang dapat mengenai aringan lunak pada tulang belakang yaitu ligamen dan diskus, tulang belakang itu sendiri dan sumsum tulang belakang (spinal cord).

B.       Etiologi

1.    Kecelakaan di jalan raya ( penyebab paling sering)

2.    Kecelakaan Olahraga

3.    Menyelam pada air yang dangkal

4.    Luka tembak atau luka tikam

5.    Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medulla spinalis seperti spondiliosis servikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluran sempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap medulla spinalis dan akar ; mielitis akibat proses inflamasi infeksi maupun non infeksi ; osteoporosis yang di sebabkan oleh fraktur kompresi pada vertebra ; siringmielia ; tumor infiltrasi maupun kompresi ; dan penyakit vascular.

C.       Klasifikasi

1)   Cedera tulang

a.    Stabil.

Bila kemampuan fragmen tulang tidak memengaruhi kemampuan untuk bergeser lebih jauh selain yang terjadi saat cedera.Komponen arkus neural intak serta ligament yang menghubungkan ruas tulang belakang,terutama ligament longitudinal posterior tidak robek.Cedera stabil disebabkan oleh tenaga fleksi,ekstensi,dan kompresi yang sederhana terhadap kolumna tulang belakang dan paling sering tampak pada daerah toraks bawah serta lumbal (fraktur baji badan ruas tulang belakang sering disebabkan oleh fleksi akut pada tulang belakang).

b.    Tidak stabil.

Fraktur mempengaruhi kemampuan untuk bergeser lebih jauh.Hal ini disebabkan oleh adanya elemen rotasi terhadap cedera fleksi atau ekstensi yang cukup untuk merobek ligament longitudinal posterior serta merusak keutuhan arkus neural, baik akibat fraktur pada fedekel dan lamina, maupun oleh dislokasi sendi apofiseal.

2)   Cedera neurologis

a.    Tanpa deficit neurologis

Disertai deficit neurologis, dapat terjadi di daerah punggung karena kanal spiral terkecil terdapat di daerah ini.

                                                                       

D.      Manifestasi klinis

1.    Nyeri akut pada belakang leher yang menyebar sepanjang syaraf  yang terkena.

2.    Paralegia

3.    Paralisis sensorik motorik total

4.    Kehilangan kontrol kandung kemih (retensi urine, distensi kandung kemih)

5.    Penurunan keringat dan vasokomoto

6.    Penurunan fungsi pernapasan

7.    Gagal napas

E.       Patofisiologi

Cedera medulla spinalis kebanyakan terjadi sebagai akibat cedera pada vertebra. Medula spinalis yang mengalami cedera biasanya berhubungan dengan akselerasi , deselerasi atau kelainan yang di akibatkan oleh berbagai tekanan yang mengenai tulang belakang. Tekanan cedera pada medulla spinalis mengalami kompresi, tertarik, atau merobek jaringan. Lokasi cedera umumnya mengenai C1 dan C2,C4,C6 dan T11, atau L2.

Fleksi rotasi, dislokasi, dislokasi fraktur, umumnya mengenai servikal pada C5 dan C6. Jika mengenai spina torakolumbar, terjadi pada T12-L1. Fraktur lumbal adalah fraktur yang terjadi pada daerah tulang belakang bagian bawah. Bentuk cedera ini mengenai ligament,fraktur vertebra, kerusakan pembuluh darah,dan mengakibatkan iskemia pada medulla spinalis.

Hiperekstensi. Jenis cedera ini umumnya mengenai klien dengan usia dewasa yang memiliki perubahan degenerative vertebra, usia muda yang mendapat kecelakaan lalu lintas saat mengendarai kendaraan, dan usia muda yang mengalami cedera leher saat menyelam. Jenis cedera ini menyebabkan medulla spinalis bertentangan dengan ligamentum flava dan mengakibatkan kontusio kolom dan dislokasi  vertebra. Transeksi lengkap dan medulla spinalis dapat mengikuti cedera hiperekstensi. Lesi lengkap dari medulla spinalis mengakibatkan kehilangan pergerakan volunter menurun pada daerah lesi dan kehilangan fungsi reflex pada isolasi bagian medulla spinalis.

Kompresi. Cedera kompresi sering disebabkan karena jatuh atau melompat dari ketinggian dengan posisi kaki atau bokong (duduk). Tekanan mengakibatkan fraktur vertebra dan menekan medulla spinalis. Diskus dan fragmen tulang dapat masuk ke medulla spinalis .Lumbal dan toraks vertebra umumnya akan mengalami cedera serta menyebabkan edema dan perdarahan. Edema pada medulla spinalis mengakibatkan kehilangan fungsi sensasi.

F.        Pohon Masalah

Terlampir

G.      Penatalaksanaan

a.         Penatalaksanaan Kedaruratan

pasien segera ditempat kejadian adalah sangat penting, karena penatalaksanaan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan kehilangan fungsi neurologik. Korban kecelakaan kendaraan bermotor atau kecelakaan berkendara, Trauma olahraga kontak, jatuh,atau trauma langsung pada kepala dan leher dan leher harus dipertimbangkan mengalami Trauma medula spinalis sampai bukti Trauma ini disingkirkan.

1)   Ditempat kecelakaan, korban harus dimobilisasi pada papan spinal( punggung) ,dengan kepala dan leher dalam posisi netral, untuk mencegah Trauma komplit.

2)   Salah satu anggota tim harus menggontrol kepala pasien untuk mencegah fleksi, rotasi atau ekstensi kepala.

3)   Tangan ditempatkan pada kedua sisi dekat telinga untuk mempertahankan traksi dan kesejajaran sementara papan spinalatau alat imobilisasi servikal dipasang.

4)   Paling sedikit empat orangharus mengangkat korban dengan hati- hati keatas papan untuk memindahkan memindahkan kerumah sakit. Adanya gerakan memuntir dapat merusak medula spinais ireversibel yang menyebabkan fragmen tulang vertebra terputus, patah, atau memotong medula komplit.

Sebaiknya pasien dirujuk keTrauma spinal regional atau pusat trauma karena personel multidisiplin dan pelayanan pendukung dituntut untuk menghadapi perubahan dekstruktif yang tejadi beberapa jam pertama setelah Trauma.Memindahkan pasien, selama pengobatan didepartemen kedaruratan dan radiologi,pasien dipertahankan diatas papan pemindahan . Pemindahan pasien ketempat tidur menunjukkan masalah perawat yang pasti. Pasien harus dipertahankan dalam posisi eksternal.Tidak ada bagian tubuh yang terpuntir atau tertekuk, juga tidak boleh pasien dibiarkan mengambil posisi duduk.

Pasien harus ditempatkan diatas sebuah stryker atau kerangka pembalik lain ketika merencanakan pemindahan ketempat tidur. Selanjutnya jika sudah terbukti bahwa ini bukan Trauma medula, pasien dapat dipindahkan ketempat tidur biasa tanpa bahaya.Sebaliknya kadang- kadang tindakan ini tidak benar.Jika stryker atau kerangka pembalik lain tidak tersedia pasien harus ditempatkan diatas matras padat dengan papan tempat tidur dibawahnya.

b.    Penatalaksanaan Trauma Medula Spinalis ( Fase Akut)

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah Trauma medula spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan kardiovaskuler.

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.      Pengkajian

1.    Anamesa

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status

2.      Pemeriksaan fisik

a)    Aktifitas /Istirahat

Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).

b)   Sirkulasi

Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.

c)    Eliminasi

Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.

d)   Integritas Ego

Takut, cemas, gelisah, menarik diri.

e)    Makanan /cairan

Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)

f)    Higiene

Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)

g)   Neurosensori

Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal).

Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh).

Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.

h)   Nyeri /kenyamanan

Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.

i)     Pernapasan

Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis.

B.       Diagnosa Keperawatan

1.    Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskular

2.     Inkontinensia urin dan alvi berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

3.    Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan inkotinensia urin dan feses

C.       Intervensi

1.         Dx : Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskular

Intervensi:

·      Pertahanan body aligment dan posisi yang nyaman

·       Cegah pasien jatuh

·      Lakukan latihan aktif maupun pasif

·      Lakukan fisiotheraphy dada dan postural

·      Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi

Rasional

·      Mencegah iritasi dan komplikasi

·      Mempertahankan keamanan pasien

·      Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur

·      Meningkatkan fungsi paru

·      Memaksimalkan mobilisasi

2.         Dx: Inkontinensia urin dan alvi berhubungan dengan kerusukan neuromuskuler

Intervensi:

·      Monitor keadaan setiap 2 jam

·      Tingkatkan aktivitas dengan kolaborasi dokter/fisioterapi

·      Kolaborasi dalam bladder training

·      Hindari factor pencetus inkontinensia urin seperti cemas

·      Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan dan kateterisasi

·      Jelaskan tentang pengobatan, kateter, penyebab, tindakan lainnya

Rasional

·      Membantu mecegah distensi atau komplikasi

·      Meningkatkan kekuatan otot ginjal dan fungsi bladder.

·      Menguatkan otot dasar pelvis.

·      Mengurang inkontinensia

·      Mengatasi factor penyebab

·      Meningkatkan pengetahuan dan diharapkan pasien lebih kooperatif.

3.         Dx: Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan inkotinensia urin dan feses

Intervensi :

·      Pertahankan agar kulit tetap bersih dan kering. Gunakan popok sekali pakai untuk wanita. Pada pria gunakan kondom kateter atau celana sekali pakai. Bila menggunakan kondom kateter ganti setiap hari

Rasional :

·      Keasaman urin meningkatkan resiko terhadap kerusakan kulit. Kelembapan yang terjadi disekitar kondom kateter menjadi tempat yang baik untuk pertumbuhan bakteri apabila tidak dibersihkan secara teratur

BAB IV

CASE STUDY

A.      Deskripsi kasus

   Seorang lelaki dibawa ke RS karena jatuh ketika mendaki gunung. Hasil pengkajian menunjukkan klien mengeluh kedua kaki tidak bisa digerakkan,  tidak bisa mengontrol BAB dan BAK yang tidak disadari,  terdapat lesi diarea pinggang,  setelah diperiksa ternyata cidera tulang belakang. 

B.       Pengkajian

1.    Anamesa :

     Nama               : Mr. X

     Umur               : 27

     Jenis Kelamin  : Laki-laki

     Status              : Lajang

2.        Pengkajian fisik

a)    Aktifitas /Istirahat

Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).

b)   Sirkulasi

Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.

c)    Eliminasi

Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.

d)   Integritas Ego

Takut, cemas, gelisah, menarik diri.

e)    Makanan /cairan

Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)

f)    Higiene

Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)

g)   Neurosensori

Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal).

Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh).

Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.

h)   Nyeri /kenyamanan

Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.

i)     Pernapasan

Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas ronki, pucat, sianosis.

C.       Diagnosa Keperawatan

1.    Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskular

2.    Inkontinensia urin dan alvi berhubungan dengan kerusukan neuromuskuler

3.    Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan inkotinensia urin dan feses

D.      Intervensi

1.    Dx : Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskular

Intervensi:

·      Pertahanan body aligment dan posisi yang nyaman

·       Cegah pasien jatuh

·      Lakukan latihan aktif maupun pasif

·      Lakukan fisiotheraphy dada dan postural

·      Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi

Rasional

·      Mencegah iritasi dan komplikasi

·      Mempertahankan keamanan pasien

·      Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur

·      Meningkatkan fungsi paru

·      Memaksimalkan mobilisasi

2.         Dx: Inkontinensia urin dan alvi berhubungan dengan kerusukan neuromuskuler

Intervensi:

·      Monitor keadaan setiap 2 jam

·      Tingkatkan aktivitas dengan kolaborasi dokter/fisioterapi

·      Kolaborasi dalam bladder training

·      Hindari factor pencetus inkontinensia urin seperti cemas

·      Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan dan kateterisasi

·      Jelaskan tentang pengobatan, kateter, penyebab, tindakan lainnya

Rasional

·      Membantu mecegah distensi atau komplikasi

·      Meningkatkan kekuatan otot ginjal dan fungsi bladder.

·      Menguatkan otot dasar pelvis.

·      Mengurang inkontinensia

·      Mengatasi factor penyebab

·      Meningkatkan pengetahuan dan diharapkan pasien lebih kooperatif.

3.         Dx: Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan inkotinensia urin dan feses

Intervensi :

·      Pertahankan agar kulit tetap bersih dan kering. Gunakan popok sekali pakai untuk wanita. Pada pria gunakan kondom kateter atau celana sekali pakai. Bila menggunakan kondom kateter ganti setiap hari

Rasional :

·      Keasaman urin meningkatkan resiko terhadap kerusakan kulit. Kelembapan yang terjadi disekitar kondom kateter menjadi tempat yang baik untuk pertumbuhan bakteri apabila tidak dibersihkan secara teratur

Kasus  : Cedera Medula Spinalis

Seorang lelaki dibawa ke RS karena jatuh ketika mendaki gunung. Hasil pengkajian menunjukkan klien mengeluh kedua kaki tidak bisa digerakkan,  tidak bisa mengontrol BAB dan BAK yang tidak disadari,  terdapat lesi diarea pinggang,  setelah diperiksa ternyata cidera tulang belakang. 

Pertanyaan      :

1)      Melihat manifestasi klinis yang dialami klien maka kemungkinan klien mengalami cidera tulang belakang diarea?

2)      Sebagai petigas kesehatan, apabila anda ada ditempat kejadian penanganan pertama yang dapat anda lakukan adalah?

3)      Apa diagnosa keperawatan prioritas pada kasus diatas dan bagaimana intervensi keperawatannya?

Jawaban          :

1)        Diarea 4L yaitu paraplegia yaitu bagian yang mengontrol usus besar dan usus buntu, kandung kemih, kalenjer prostar laki-laki, dan organ reproduksi perempuan

2)        Mempertahankan usaha bernafas, mencegah syok, imobilisasi mempertahankan tekanan darah, mempertahankan pernafasan, mempertahankan stabilisasi, mencegah resistensi: urin, alvi, kardiovaskuler, respiratorik.

3)        Diagnosa keperawatan:

a.         Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskular

Intervensi:

·      Pertahanan body aligment dan posisi yang nyaman

·       Cegah pasien jatuh

·      Lakukan latihan aktif maupun pasif

·      Lakukan fisiotheraphy dada dan postural

·      Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi

Rasional

·      Mencegah iritasi dan komplikasi

·      Mempertahankan keamanan pasien

·      Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur

·      Meningkatkan fungsi paru

·      Memaksimalkan mobilisasi

b.         Inkontinensia urin dan alvi berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

Intervensi:

·      Monitor keadaan setiap 2 jam

·      Tingkatkan aktivitas dengan kolaborasi dokter/fisioterapi

·      Kolaborasi dalam bladder training

·      Hindari factor pencetus inkontinensia urin seperti cemas

·      Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan dan kateterisasi

·      Jelaskan tentang pengobatan, kateter, penyebab, tindakan lainnya

Rasional

·      Membantu mecegah distensi atau komplikasi

·      Meningkatkan kekuatan otot ginjal dan fungsi bladder.

·      Menguatkan otot dasar pelvis.

·      Mengurang inkontinensia

·      Mengatasi factor penyebab

·      Meningkatkan pengetahuan dan diharapkan pasien lebih kooperatif.

c.         Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan inkotinensia urin dan feses

Intervensi :

·      Pertahankan agar kulit tetap bersih dan kering. Gunakan popok sekali pakai untuk wanita. Pada pria gunakan kondom kateter atau celana sekali pakai. Bila menggunakan kondom kateter ganti setiap hari

Rasional :

·      Keasaman urin meningkatkan resiko terhadap kerusakan kulit. Kelembapan yang terjadi disekitar kondom kateter menjadi tempat yang baik untuk pertumbuhan bakteri apabila tidak dibersihkan secara teratur

BAB V

KESIMPULAN

A.      Kesimpulan

Trauma medula spinalis merupakan keadaan patologi akut pada medula spinalis yang di akibatkan terputusnya komunikasi sensori dan motorik dengan susunan saraf pusat dan saraf parifer. Tingkat kerusakan pada medula spinalis tergantung dari keadaan atau inkomplet.

Faktor resiko terjadinya trauma medula spinalis yaitu mengonsumsi alkohol dan obat obatan saat mengendarai kendaraan sedangkan etiolaginya di sebabkan oleh trauma dan non trauma. Mekanisme utama terjadi cedera vertebra adalah karena hiperekstensi, hiperfleksi trauma kompresi vertical dan rotasi, bisa sendiri atau kombinasi.

B.       Saran

Jadikanlah makalah ini sebagai media tulis yang dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan kita janganlah jadikan sebagai media tulis biasa yang tidak bermanfaat dan penulis juga mengharapkan kritik dana saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan tugas berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA

Tarwato, dkk. 2007. Keperawatan Medical Bedah Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Sagung Seto.

Tambayong, J, 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.

Widagdo, wahyu. 2008. Asuhan keperawatan  pada klien  dengan gangguan sistim persarafan , Jakarta: TIM

Huda, Kusuma. 2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC. Jogyakarta: Mediaction

Herdman, Kamitsuru. 2015. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

Wilkinson, Ahren. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran