BAB
I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Penyakit
jantung reumatik (PJR) adalah salah satu komplikasi yang membahayakan dari
demam reumatik.Penyakit jantung reumatik adalah sebuah kondisi dimana terjadi
kerusakan permanen dari katup-katup jantung yang disebabkan oleh demam
reumatik. Katup-katup jantung tersebut rusak karena proses perjalanan penyakit
yang dimulai dengan infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri
Streptococcus β hemoliticus tipe A (contoh: Streptococcus pyogenes), bakteri
yang bisa menyebabkan demam reumatik.
Sebanyak kurang lebih 39 % pasien dengan demam reumatik akut bisa terjadi
kelainan pada jantung mulai dari gangguan katup, gagal jantung, perikarditis
(radang selaput jantung), bahkan kematian.Dengan penyakit jantung reumatik yang
kronik, pada pasien bisa terjadi stenosis katup (gangguan katup), pembesaran
atrium (ruang jantung), aritmia (gangguan irama jantung) dan gangguan fungsi
ventrikel (ruang jantung).Penyakit jantug reumatik masih menjadi penyebab
stenosis katup mitral dan penggantian katup pada orang dewasa di Amerika
Serikat.
RHD terdapat
diseluruh dunia. Lebih dari 100.000 kasus baru demam rematik didiagnosa setiap
tahunnya, khususnya pada kelompok anak usia 6-15 tahun. Cenderung terjangkit
pada daerah dengan udara dingin, lembab, lingkungan yang kondisi kebersihan dan
gizinya kurang memadai.Sementara dinegara maju insiden penyakit ini mulai
menurun karena tingkat perekonomian lebih baik dan upaya pencegahan penyakit
lebih sempurna. Dari data 8 rumah sakit di Indonesia tahun 1983-1985 menunjukan
kasus RHD rata-rata 3,44 ℅ dari seluruh jumlah penderita yang dirawat.Secara
Nasional mortalitas akibat RHD cukup tinggi dan ini merupakan penyebab kematian
utama penyakit jantung sebelum usia 40 tahun.
B. Rumusan
Masalah
1. Apa
definisi dari Penyakit Jantung Rematik?
2. Apa
etiologi dari Penyakit Jantung Rematik?
3. Bagaimana
patofisiologi dari Penyakit Jantung Rematik?
4. Bagaimana
manifestasi klinik dari Penyakit Jantung Rematik?
5. Bagaimana
penatalaksanaan dari Penyakit Jantung Rematik?
6. Bagaimana
asuhan keperawatan klien dengan Penyakit Jantung Rematik?
C. Tujuan
1. Untuk
mengetahui definisi dari Penyakit Jantung Rematik
2. Untuk
mengetahui dari Penyakit Jantung Rematik?
3. Untuk
mengetahui patofisiologi dari Penyakit Jantung Rematik?
4. Untuk
mengetahui manifestasi klinik dari Penyakit Jantung Rematik?
5. Untuk
mengetahui penatalaksanaan dari Penyakit Jantung Rematik?
6. Untuk
mengetahui asuhan keperawatan klien dengan Penyakit Jantung Rematik?
BAB
II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Penyakit
Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart Disease (RHD)
adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringan-jaringan penyokong
tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh organisme
streptococcus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993).
Penyakit
jantung reumatik adalah penyakit yang di tandai dengan kerusakan pada katup
jantung akibat serangan karditis reumatik akut yang berulang kali. (kapita
selekta, edisi 3, 2000)
Demam
Reumatik / penyakit jantung reumatik adalah penyakit peradangan sistemik akut
atau kronik yang merupakan suatu reaksi autoimun oleh infeksi Beta
Streptococcus Hemolyticus Grup A yang mekanisme perjalanannya belum diketahui,
dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu Poliarthritis migrans akut, Karditis,
Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema marginatu
B. Etiologi
Penyebab
secara pasti dari RHD belum diketahui, namun penyakit ini sangat berhubungan
erat dengan infeksi saluran napas bagian atas yang disebabkan oleh
streptococcus hemolitik-b grup A yang pengobatanya tidak tuntas atau bahkan
tidak terobati. Pada penelitian menunjukan bahwa RHD terjadi akibat adanya
reaksi imunologis antigen-antibody dari tubuh.Antibody yang melawan
streptococcus bersifat sebagai antigen sehingga terjadi reaksi autoimun.
Disebabkan
oleh karditis rheumatic akut dan fibrosis, dan beberapa faktor predisposisi
lainnya seperti :
1. Faktor
Genetik
Banyak penyakit jantung
rheumatic yang terjadi pada satu keluarga maupun pada anak-anak kembar,
meskipun pengetahuan tentang factor genetic pada penyakit jantung rheumatic ini
tidak lengkap, namun pada umumnya disetujui bahwa ada factor keturunan pada
penyakit jantung rheumatic, sedangkan cara penurunannya belum dapat dipastikan
2. Jenis
Kelamin
Dahulu sering
dinyatakan bahwa lebih sering didapatkan pada anak wanita dibanding anak
laki-laki, tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis
kelamin.Kelainan katub sebagai gejala sisa penyakit jantung rheumatic
menunjukkan perbedaan jenis kelamin.Pada orang dewasa gejala sisa berupa
stenosis mitral sering didapatkan pada wanita. Sedangkan insufisiensi aorta
lebih sering ditemukan pada laki-laki
3. Golongan
Etnik dan Ras
Di Negara-negara barat
umumnya stenosis mitral terjadi bertahun-tahun setelah penyakit jantung
rheumatic akut, tetapi di India menunjukkan bahwa stenosis mitral organic yang
berat sering kali tejadi dalam waktu yang singkat, hanya 6 bulan – 3 tahun.
4. Umur
Umur agaknya merupakan
factor predisposisi terpenting pada timbulnya penyakit jantung rheumatic,
penyakit ini paling sering mengenai anak berumur 5-18 tahun dengan puncak
sekitar umur 8 tahun, tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan
sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun
Perjalanan klinis penyakit demam
reumatik/penyakit jantun reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium menurut Ngastiyah,
1995:99 adalah:
1. Stadium
I
Berupa infeksi saluran
nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A. Keluhan : Demam,
Batuk, Rasa sakit waktu menelan, Muntah, Diare, Peradangan pada tonsil yang
disertai eksudat
2. Stadium
II
Stadium ini disebut
juga periode laten,ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan
gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1-3 minggu,kecuali
korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
3. Stadium
III
Yang dimaksud dengan
stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini timbulnya berbagai
manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung reumatik.Manifestasi klinis
tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan menifesrasi
spesifik demam reumatik penyakit jantung reumatik. Gejala peradangan umum
: Demam yang tinggi, lesu, Anoreksia, Lekas tersinggung, Berat badan
menurun, Kelihatan pucat, Epistaksis, Athralgia, Rasa sakit disekitar sendi,
Sakit perut
4. Stadium
IV
Disebut juga stadium
inaktif.Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung /
penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan
gejala apa-apa.
Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup
jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan.Pasa
fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik
sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.
C. Patofisiologi
Terjadinya
jantung rematik disebabkan langsung oleh demam rematik, suatu penyakit sistemik
yang disebabkan oleh infeksi streptokokus grup A. demam rematik mempengaruhi
semua persendian, menyebabkan poliartritis. Jantung merupakan organ sasaran dan
merupakan bagian yang kerusakannya paling serius.
Kerusakan
jantung dan lesi sendi bukan akibat infeksi, artinya jaringan tersebut tidak
mengalami infeksi atau secara langsung dirusak oleh organism tersebut, namun
hal ini merupakan fenomena sensitivitas atau reaksi, yang terjadi sebagai
respon terhadap streptokokus hemolitikus. Leukosit darah akan tertimbun
pada jaringan yang terkena dan membentuk nodul, yang kemudian akan diganti
dengan jaringan parut. Miokardium tentu saja terlibat dalam proses inflamasi ini;
artinya, berkembanglah miokarditis rematik, yang sementara melemahkan
tenaga kontraksi jantung. Demikian pula pericardium juga terlibat; artinya,
juga terjadi pericarditis rematik selama perjalanan akut
penyakit. Komplikasi miokardial dan pericardial biasanya tanpa meninggalkan
gejala sisa yang serius. Namun sebaliknya endokarditis
rematik mengakibatkan efek samping kecacatan permanen.
Endokarditis
rematik secara anatomis dimanifestasikan dengan adanya tumbuhan kecil yang
transparan, yang menyerupai manik dengan ukuran sebesar kepala jarum pentul,
tersusun dalam deretan sepanjang tepi bilah katup. Manic-manik kecil itu tidak
tampak berbahaya dan dapat menghilang tanpa merusak bilah katup, namun yang
lebih sering mereka menimbulkan efek serius. Mereka menjadi awal terjadinya
suatu proses yang secara bertahap menebalkan bilah-bilah katup, menyebabkan
menjadi memendek dan menebal disbanding yang normal, sehingga tidak dapat
menutup dengan sempurna. Terjadilah kebocoran, suatu keadaan yang disebut
regurgitasi katup. Tempat yang palinh sering mengalami regurgitasi katup adalah
katup mitral.
D. Manifestasi
Klinis
Untuk
menegakkan diagnosis RHD dengan melihat tanda dan gejala maka
digunakan kriteria Jones yang terdiri dari kriteria mayor dan
kriteria minor.
1. Kriteria
Mayor Carditis
Yaitu
terjadi peradangan pada jantung ( miokarditis dan atau endokarditis ) yang
menyebabkan terjadinya gangguan pada katupmitral dan aorta dengan manifestasi
terjadi penurunan curah jantung ( seperti hipotensi, pucat, sianosis,
berdebar-debar dan heart rate meningkat ), bunyi jantung melemah, dan terdengar
suara bising katup pada auskultasi akibat stenosis dari katup terutama mitral (
bising sistolik ), Friction rub.
a. Polyarthritis
Klien yang menderita
RHD biasanya datang dengan keluhan nyeri pada sendi yang berpindah-pindah,
radang sendi-sendi besar, lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku (
polyarthritis migrans ), gangguan fungsi sendi.
b. Khorea
Syndenham
Merupakan gerakan yang
tidak disengaja / gerakan abnormal , bilateral,tanpa tujuan dan involunter,
serta sering kali disertai dengan kelemahan otot ,sebagai manifestasi peradangan
pada sistem saraf pusat.
c. Eritema
Marginatum
Eritema marginatum
merupakan manifestasi RHD pada kulit, berupa bercak-bercak merah dengan bagian
tengah berwarna pucat sedangkan tepinya berbatas tegas , berbentuk bulat dan
bergelombang tanpa indurasi dan tidak gatal. Biasanya terjadi pada batang tubuh
dan telapak tangan.
d. Nodul
Subcutan
Nodul subcutan ini
terlihat sebagai tonjolan-tonjolan keras dibawah kulit tanpa adanya perubahan
warna atau rasa nyeri. Biasanya timbul pada minggu pertama serangan dan
menghilang setelah 1-2 minggu. Ini jarang ditemukan pada orang dewasa.Nodul ini
terutama muncul pada permukaan ekstensor sendi terutama siku,ruas jari,lutut,persendian
kaki. Nodul ini lunak dan bergerak bebas.
2. Kriteria
Minor
Memang mempunyai riwayat RHD Artralgia atau
nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi, klien kadang-kadang sulit
menggerakkan tungkainya
· Demam
namun tidak lebih dari 39 derajat celcius dan pola tidak tentu
· leukositosis
· Peningkatan
laju endap darah ( LED )
· reaktif
Protein ( CRP ) positif
· P-R
interval memanjang
· Peningkatan
pulse/denyut jantung saat tidur ( sleeping pulse)
· Peningkatan
Anti Streptolisin O ( ASTO )
Selain kriteria mayor dan minor
tersebut, terjadi juga gejala-gejala umum seperti , akral dingin,
lesu,terlihat pucat dan anemia akibat gangguan eritropoesis.gejala lain yang
dapat muncul juga gangguan pada GI tract dengan manifestasi peningkatan
HCL dengan gejala mual dan anoreksia
Diagnosis RHD ditegakkan apabila ada dua kriteria mayor dan satu kriteria
minor, atau dua kriteria minor dan satu kriteria mayor.
E. Penatalaksanaan
Karena
penyakit jantung rematik berhubungan erat dengan radang Streptococcus betahemolyticus
grup A, maka pemberantasan dan pencegahan ditujukan pada radang tersebut. Ini
dapat berupa :
a.
Eradikasi kuman Streptococcus
beta-hemolyticus grup A
Pengobatan
adekuat harus dimulai secepatnya pada DR dan dilanjutkan dengan pencegahan.
Erythromycin diberikan kepada mereka yang alergi terhadap penicillin.
b.
Obat anti rematik
Baik
cortocisteroid maupun salisilat diketahui sebagai obat yang berguna untuk
mengurangi/menghilangkan gejala-gejala radang akut pada DR.
c.
Manajemen Diet
Tujuan
diet pada penyakit jantung reumatik adalah memberikan makanan secukupnya tanpa
memberatkan kerja jantung, mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau
air. Syarat-syarat diet pada penyakit jantung reumatik antara lain:
·
Energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan
berat badan yang normal.
·
Protein yang cukup yaitu 0,8 gram/KgBB
·
Lemak sedang yaitu 25-30 % dari
kebutuhan energi total (10 % dari lemak jenuh dan 15 % dari lemak tidak jenuh).
·
Vitamin dan mineral yang cukup.
·
Diet rendah garam (2-3 gram/hari).
·
Makanan mudah dicerna dan tidak
menimbulkan gas.
·
Serat yang cukup untuk menghindari
konstipasi.
·
Cairan cukup 2 liter/hari
d.
Istirahat
Istirahat dianjurkan sampai tanda-tanda inflamasi hilang dan bentuk jantung
mengecil pada kasus-kasus kardiomegali. Biasanya 7-14 hari pada kasus Demam
Reumatik minus carditis. Pada kasus plus carditis, lama istirahat rata-rata 3
minggu – 3 bulan tergantung pada berat ringannya kelainan yang ada serta kemajuan
perjalanan penyakit.
e.
Obat-obat Lain
Diberikan
sesuai dengan kebutuhan. Pada kasus dengan dekompensasi kordis diberikan
digitalis, diuretika dan sedative. Bila ada chorea diberikan largactil dan
lain-lain.
F.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan laboratorium
Dari
pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO, peningkatan laju
endap darah ( LED ),terjadi leukositosis, dan dapat terjadi penurunan
hemoglobin .
b.
Radiologi
Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada jantung
c.
Pemeriksaan Echokardiogram
Menunjukan
pembesaran pada jantung dan terdapat lesi
d.
Pemeriksaan Elektrokardiogram
Menunjukan
interval P-R memanjang.
BAB
III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnase
2. Riwayat
kesehatan
a. Keluhan
utama: Sakit persendian dan demam.
b. Riwayat
penyakit sekarang
Demam, sakit
persendian, kardits, nodu noktan timbul pada minggu pertama, entena marginatun
timbul pada akal penyakit, cloera, timbul gerakan yang tiba-tiba.
c. Riwayat
penyakit dahulu: Fonsilitis, faringitis, autitis media.
d. Riwayat
penyakit keluarga: Ada keluarga yang menderita penyakit jantung
e. ADL
· Aktifitas
Keletihan, malaise, keterbatasan rentang gerak atropi otot, kontraktur/
kelainan pada sendi otot.
· Cardio
vaskuler
Fenomena reynoud jari
tangan/ kaki misalnya pusat intermitten sianosis, kemerahan pada jari
· Integritas
ego
Faktor stres akut/
kronis seperti finansial,pekerjaan, ketidakmampuan, ancaman pada konsep diri.
· Nutrisi
Penurunan berat badan
kekeringan pada membran mukosa, dehidrasi, kesulitan mengunyah, mual,
anoreksia.
· Higiene
Ketergantungan pada
orang lain, berbagai kesulitn untuk melaksanakan aktifitas perawatan pribadi.
· Interaksi
social
Perubahan peran,
isolasi.
3. Pemeriksaan
umum
a. Keadaan
umum lemah
b. Suhu
: 38 – 390
c. Nadi
cepat dan lemah
d. BB: turun
e. TD: turun
4. Pemeriksaan Fisik
a. Aktivitas/istrahat
Gejala : Kelelahan, kelemahan.
Tanda
: Takikardia, penurunan TD, dispnea dengan aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala
: Riwayat penyakit jantung kongenital, IM, bedah jantung. Palpitasi, jatuh
pingsan.
Tanda
: Takikardia, disritmia, perpindahan TIM kiri dan inferior, Friction rub,
murmur, edema, petekie, hemoragi splinter.
c. Eliminasi
Gejala : Riwayat penyakit ginjal, penurunan
frekuensi/jumlah urine.
Tanda : Urine pekat gelap.
d. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala
: Nyeri pada dada anterior yang diperberat oleh inspirasi, batuk, gerakan
menelan, berbaring; nyeri dada/punggung/ sendi.
Tanda
: Perilaku distraksi, mis: gelisah.
e. Pernapasan
Gejala
: Dispnea, batuk menetap atau nokturnal (sputum mungkin/tidak produktif).
Tanda :
Takipnea, bunyi nafas adventisius (krekels dan mengi), sputum banyak dan
berbercak darah (edema pulmonal).
B. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi penurunan curah jantung
berhubungan dengan disfungsi myocardium
b. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia)
berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah, anoreksia.
C. Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi penurunan curah jantung
berhubungan dengan disfungsi myocardium
Tujuan : Pasien dapat menunjukkan perbaikan curah jantung.
Intervensi & Rasional
· Beri digoksin sesuai instruksi, dengan
menggunakan kewaspadaan yang sudah ditentukan untuk mencegah toksisitas.
· Kaji tanda- tanda toksisitas digoksin (mual,
muntah, anoreksia, bradikardia, disritmia)
· Seringkali diambil strip irama EKG
· Jamin masukan kalium yang adekuat
· Observasi adanya tanda-tanda hipokalemia
· Beri obat-obatan untuk menurunkan afterload
sesuai instruksi dapat meningkatkan curah jantung
· Untuk mencegah terjadinya toksisitas
· Mengkaji status jantung
· Penurunan kadar kalium serum akan meningkatkan
toksisitas digoksin
b. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan
dengan proses infeksi penyakit.
Tujuan : Suhu tubuh normal (36 – 37’ C)
Intervensi & Rasional
· Kaji saat timbulnya demam
· Observasi tanda-tanda vital : suhu, nadi, TD,
pernafasan setiap 3 jam
· Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh
· Berikan penjelasan pada klien dan keluarga
tentang hal-hal yang dilakukan
· Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien
dan akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan
· Anjurkan klien untuk banyak minum kurang lebih
2,5 – 3 liter/hari dan jelaskan manfaatnya
· Berikan kompres hangat dan anjurkan memakai
pakaian tipis
· Berikan antipiretik sesuai dengan instruksi
Dapat diidentifikasi pola/tingkat demam
· Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk
mengetahui keadan umum klien
· Penjelasan tentang kondisi yang dilami klien
dapat membantu mengurangi kecemasan klien dan keluarga
· Untuk mengatasi demam dan menganjurkan klien
dan keluarga untuk lebih kooperatif
· Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam
proses penyembuhan klien di RS
· Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan
cairan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang
banyak
· Kompres akan dapat membantu menurunkan suhu
tubuh, pakaian tipis akan dapat membantu meningkatkan penguapan panas tubuh
· Antipiretika yang mempunyai reseptor di hypothalamus
dapat meregulasi suhu tubuh sehingga suhu tubuh diupayakan mendekati suhu
normal
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah, anoreksia.
Tujuan :Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan
makanan yang telah disediakan.
Intervensi Rasional
· Kaji faktor-faktor penyebab
· Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup
· Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil
dan sering, jika tidak muntah teruskan
· Lakukan perawatan mulut yang baik setelah
muntah
· Ukur BB setiap hari
· Catat jumlah porsi yang dihabiskan klien
· Penentuan factor penyebab, akan menentukan
intervensi/ tindakan selanjutnya
· Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga
sehingga klien termotivasi untuk mengkonsumsi makanan
· Menghindari mual dan muntah dan distensi perut
yang berlebihan
· Bau yang tidak enak pada mulut meningkatkan
kemungkinan muntah
· BB merupakan indikator terpenuhi tidaknya
kebutuhan nutrisi
· Mengetahui jumlah asupan / pemenuhan nutrisi
klien
BAB
IV
PENUTUP
D. Kesimpulan
Demam
Reumatik / penyakit jantung reumatik adalah penyakit peradangan sistemik akut
atau kronik yang merupakan suatu reaksi autoimun oleh infeksi Beta
Streptococcus Hemolyticus Grup A yang mekanisme perjalanannya belum diketahui,
dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu Poliarthritis migrans akut, Karditis,
Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema marginatum
E. Saran
Dalam
menerapkan asuhan keperawatan klien dengan jantung rematik diperlukan
pengkajian, konsep teori oleh seorang perawat informasi atau pendidikan
kesehatan berguna untuk klien dengan jantung rematik selain itu pengobatan
terbaik untuk jantung rematik adalah pencegahan dan pengobatan dini terhadap
penyebabnya.
DAFTAR PUSTAKA
http://vytabaretha10.blogspot.com/2012/11/asuhan-keperawatan-penyakit-jantung.html
Diakses pada tanggal 15 juni 2014 pukul 9:27 wib.
http://keperawatandanpengetahuan.blogspot.com/2013/03/asuhan-keperawatan-pada-anak-dengan.html
Diakses pada tanggal 15 juni 2014 pukul 9:45 wib.
http://askep-net.blogspot.com/2012/05/askep-jantung-rematik.html
Diakses pada tanggal 15 juni 2014 pukul 9:50 wib
Noer
Sjaifoellah.dkk.1996.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 1.Jakarta:Balai
Penerbit FKUI
Nurrarif,Huda
Amin.2013.Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC_NOC.Yogyakarta:Mediaction
